Функциональная диагностика

Велоэргометрия – это электрокардиографическое исследование (ЭКГ), проводимое во время выполнения физических упражнений на велоэргометре (специальном тренажере, имитирующем езду на велосипеде). Во время исследования постепенно увеличивается нагрузка на велоэргометре, а врач контролирует ЭКГ, артериальное давление и общее состояние пациента ВЭМ выявляет скрытую коронарную недостаточность и нарушения сердечного ритма, которые не всегда возможно определить традиционной кардиограммой.

Физическая нагрузка провоцирует подъем артериального давления и учащение пульса, повышает потребность сердца в кислороде и активизирует работу миокарда. Для здорового человека это не критично – кровеносные сосуды расширяются, поставка кислорода к сердечной мышце усиливается. У больных же объема доставляемого кислорода активно работающему сердцу катастрофически мало, в основном из-за атеросклероза (но могут быть и другие, более редкие, причины). Поэтому во время велоэргометрии у больных возникают боли за грудиной, которыми проявляется приступ стенокардии и регистрируются специфические изменения на ЭКГ.

Если в списке диагностических мероприятий стоит обследование на велоэргометре, это говорит только о том, что кардиолог, назначивший его, очень грамотный специалист.

Результат ВЭМ позволяет определить наличие скрытого заболевания, выявить его причины и спланировать схему лечения и/или реабилитации.

Зачем нужна велоэргометрия?

ВЭМ позволяет:

• Выявить ишемическую болезнь сердца (ИБС) на ранних стадиях: Обнаружить признаки недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы (ишемии) при физической нагрузке, даже если они не проявляются в состоянии покоя.
• Оценить толерантность к физической нагрузке: Определить, насколько хорошо сердце справляется с физической нагрузкой и какой уровень нагрузки является безопасным для пациента.
• Диагностировать нарушения ритма сердца: Выявить аритмии, которые могут возникать только во время физической нагрузки.
• Оценить эффективность лечения сердечно-сосудистых заболеваний: Проверить, как лекарственные препараты или хирургическое вмешательство (например, ангиопластика или АКШ) влияют на работу сердца при нагрузке.
• Определить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы: Оценить общее состояние сердца и сосудов и выявить возможные отклонения от нормы.
• Оценить адаптацию сердца к физическим нагрузкам у спортсменов: Определить уровень тренированности и оптимальный режим тренировок.

Показаниями для велоэргометрии могут быть:

• беспричинные боли в области сердца или характерные для стенокардии приступы, но на ЭКГ покоя изменения не фиксируются;
• отклонения от нормы на ЭКГ без симптоматических проявлений стенокардии;
• нарушения липидного (жирового) обмена, не сопровождающиеся клиникой ИБС (ишемической болезни сердца);
• выявление латентной - скрытой или вялотекущей - коронарной недостаточности;
• определение степени тяжести (функционального класса) стенокардии напряжения;
• диагностика нарушений ритма и проводимости при усиленной работе сердца;
• обязательное обследование представителей декретированных групп – лица старше 40 лет, водители, водолазы, пилоты и др., т.е. те люди, у кого риск развития ИБС достаточно высок;
• контроль эффективности лечения и реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний;
• оценка функционального состояния сердца у профессиональных спортсменов
• экспертиза трудоспособности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Среди множества положительных моментов велоэргометрии (доступность и физиологичность обследования, возможность одновременной записи ЭКГ и неоднократного повтора пробы, точность дозированной мышечной нагрузки) есть один отрицательный фактор – не все могут выполнять физические упражнения в силу определенных причин.

К абсолютным противопоказаниям специалисты относят состояния:

• инфаркт миокарда (острый период);
• нестабильная стенокардия (впервые возникшая, прогрессирующая)
• сердечная недостаточность (тяжелое течение - обычно III-IV функциональные классы);
• воспалительные поражения сердца (миокардит, перикардит);
• выраженный стеноз аортального клапана;
• острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
• острый тромбофлебит;
• аневризма (расширение участка) аорты и/или подозрение на ее расслоение; аневризма  левого желудочка;
• почечная/дыхательная недостаточность, инфекции и др. тяжелые заболевания, которые могут отразиться на результате ВЭМ;
• тромбоэмболия (закупорка тромбом) легочной артерии;
• психические заболевания, наличие которых делает невозможным проведение обследования (человек не осознает, где он находится и что от него требуется);
• лихорадка.

Относительные противопоказания – это состояния, течение которых может ухудшиться в результате физического перенапряжения и проводить велоэргометрию нецелесообразно:

• умеренно выраженные пороки клапанов сердца;
• стойкая гипертензия (повышение АД до 200/100 мм. рт. ст.);
• тахиаритмии;
• полная блокада левой ножки пучка Гиса по ЭКГ;
• высокие степени блокад сердца;
• выраженный атеросклероз нижних конечностей;
• выраженный остеоартроз нижних конечностей;
• беременность на поздних сроках;
• выраженная анемия  (пониженный уровень гемоглобина).

В ходе разъяснительной беседы между врачом  и  пациентом уточняются основные моменты процедуры, и обсуждается тактика действий обследуемого.

• Накануне и в день процедуры рекомендуется избегать стрессовых ситуаций и не напрягаться физически;
• Отказаться от приема лекарственных препаратов (б-блокаторов), кроме жизненно необходимых, нужно за 1-2 суток до обследования.

Важно! Некоторые медикаменты нельзя отменять одномоментно. Схему отмены отдельных видов препаратов (бета-блокаторы, сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты кальция, гормоны и др.) должен назначить лечащий врач  заблаговременно. Не отменяются только сахароснижающие средства и антикоагулянты!

• В течение 12 часов до велоэргометрии не желательно курить и употреблять алкоголь и продукты, содержащие кофеин. За 3 часа до процедуры это строго запрещается;
• За 12 часов до ВЭМ исключить все непривычные физические нагрузки;
• Легкий завтрак за 2 -3 часа до исследования – стакан сока или кефира с кусочком хлеба.

При себе больной должен иметь необходимые медицинские документы (амбулаторная карта или выписка из истории болезни, ответы предыдущих ЭКГ, ЭхоКГ), список принимаемых постоянно лекарственных препаратов, полотенце и спортивный костюм.

На область грудной клетки пациента накладываются электроды для снятия показаний ЭКГ, на плечо – манжета тонометра для измерения артериального давления. До начала процедуры снимаются показания ЭКГ и АД в покое. Затем больному дают минимальную физическую нагрузку (крутить педали велоэргометра), и, постепенно ее, увеличивая каждые 2-3 минуты, фиксируют изменения ЭКГ, давления и пульса. Также обследуемый обязан сообщать врачу обо всех своих ощущениях, даже незначительных.

Появление определенных изменений на ЭКГ (ишемического характера, позволяющие диагностировать ИБС, выраженная аритмия), возникновение коронарных болей у пациента, нарастание усталости или достижение определенного уровня в показаниях АД и пульса – это критерии для завершения тестирования.

После остановки велоэргометра еще 5-10 минут врач  следит за пульсом и давлением, тем самым оценивая процесс восстановления организма обследуемого после физической нагрузки.

По результатам ВЭМ можно выявить наличие скрытой (без проявления боли) ишемии миокарда, оценить возможность человека работать в условиях повышенных физических или психоэмоциональных нагрузок, а также определить уровень работоспособности пациента, перенесшего обострение ИБС.

Консультация сомнолога

Сомнолог – специалист, занимающийся профилактикой и лечением расстройств сна. Сомнология – раздел медицины и нейробиологии, изучающий сон и его нарушения, а также то, каким образом эти нарушения влияют на здоровье. Таким образом, врач сомнолог разрабатывает соответствующие методы лечения заболеваний сна. В компетенцию сомнологов входят не только нарушения сна, но и изучение болезней, которые развиваются во сне. Известно, что такие состояния, как инфаркт, инсульт, приступы астмы во сне протекают особенно тяжело. Существует множество нарушений сна – от бессонницы до нарколепсии, когда человек без видимых на то причин совершенно неожиданно засыпает в неподходящей для этого обстановке. Врач - сомнолог занимается также проблемами ночного храпа и остановок дыхания во сне. Когда пациент приходит на прием к сомнологу, врач старается выяснить природу нарушения, откуда произошел сбой в организме. Таким образом, для постановки правильного диагноза, сомнолог должен выяснить, нет ли у пациента проблем на работе и в личной жизни, какими заболеваниями он страдает, и какой образ жизни ведет. При необходимости, сомнолог может направить пациента на обследование к другим специалистам – психотерапевту, эндокринологу, ЛОР-врачу и т.д.

Когда следует обратиться за консультацией к сомнологу?

При проявлении следующих симптомов необходимо обратиться за консультацией к сомнологу: Повышенная сонливость на протяжении дня; Остановки дыхания во сне; Ночные кошмары, хождение во сне, скрежет зубами; Длительный прием снотворных препаратов; Ночной храп, особенно в сочетании с сахарным диабетом, повышенным артериальным давлением и заболеваниями легких; Проблемы со сном при сменной работе или перелетах через часовые пояса; Неудовлетворение качеством сна (частые или ранние пробуждения, длительное засыпание); Ишемия сердца, гипертония, происходящие только в ночное время; Приступы эпилепсии, необычное поведение во сне; Неприятные ощущения во время сна (мурашки по ногам и рукам), вызывающие непреодолимое желание двигать конечностями и стихающие при движении; Возникновение неожиданной слабости в мышцах тела, которые могут закончиться падением.

Основной метод исследования при нарушениях сна – полисомнография или ее амбулаторный вариант – респираторное (кардиореспираторное) мониторирование ночного сна.

Что такое полисомнографическое обследование и с какой целью оно проводится

Нарушение сна считается тревожным и часто опасным симптомом. Высокоточная полисомнографическая диагностическая процедура позволяет установить причины расстройства. Сигналы систем, органов и тканей организма меняются во время сна, становятся независимыми от внешних раздражителей и дают специалисту ценные данные об имеющихся нарушениях и отклонениях от нормы. Для фиксирования сигналов используются высокоточные приборы – датчики и электроды. Они устанавливаются перед засыпанием на определённых участках тела человека. Их количество может равняться нескольким десяткам. Информация, которая поступает от датчиков, обрабатывается с помощью компьютерных программ, анализируется специалистом-сомнологом и даёт основания для постановки диагноза. Приборы позволяют произвести запись многих физиологических параметров деятельности органов и систем человека. Данные сохраняются на цифровых носителях информации и используются в сравнительных исследованиях. Регистрация параметров сна проходит в течение всей ночи, до утреннего пробуждения пациента. Обследование целесообразно осуществлять в условиях стационара, имеющего лабораторию сна. Процесс может занять несколько ночей, поскольку максимальное приближение человека к естественному состоянию покоя в непривычной обстановке происходит не сразу. Повторные сеансы проводятся и при наличии значительных расхождений в показаниях приборов от ночи к ночи.

Какие жалобы больных служат основанием для назначения полисомнографии

 В числе частых жалоб пациентов присутствует ночной храп, который беспокоит не только их самих, но и близких людей. Храп является достаточно серьёзным основанием для проведения диагностики состояния сна, так как часто он является проявлением опасного патологического состояния - синдрома апноэ во сне – внезапной, непроизвольной остановки дыхания спящего, сопровождающейся нарушениями сердечного ритма, резкими скачками артериального давления, спазмом мышц, затруднением циркуляции крови, патологией деятельности мозга. Остановка дыхательных движений – обструктивное и центральное апноэ – возникает только во сне. Поэтому для выяснения причин этого пугающего состояния полисомнография является единственным, точным и объективным методом. Более редкими бывают жалобы на сомнамбулизм и сноговорение. Если эти явления повторяются и становятся частыми, то полисомнографическое обследование необходимо. К другим основаниям для проведения процедуры относятся: выраженная длительная невозможность заснуть, нарколепсия – постоянная тяга к засыпанию, состояния после черепно-мозговых травм, заболевания обмена веществ, связанные с непреодолимым ожирением и сердечной аритмией неясной этиологии, ночные страхи и кошмары, внезапные пробуждения, связанные с нервным напряжением, подозрения лечащего врача на наличие у больного психогенного расстройства, повторяющиеся непроизвольные движения во сне. Особое значение полисомнология имеет в диагностировании эпилепсии. Данные обследования используются для облегчения симптомов тяжкого заболевания и для уточнения показаний в случае необходимости оперативного вмешательства.

Советы сомнолога

Если у вас есть проблемы со сном, посоветуйтесь с сомнологом. Также придерживайтесь следующих правил: Ложитесь спать и поднимайтесь в одно и то же время, даже в выходные дни; В постель старайтесь ложиться только при появлении сонливости; Если вы не можете заснуть на протяжении какого-то периода времени, встаньте с кровати и займитесь каким-нибудь отвлекающим занятием. Возвращайтесь в постель только тогда, когда снова захотите спать; Избегайте дневного сна. Если вы привыкли спать днем, старайтесь ложиться не позже 15.00 и спите не дольше одного часа; Придумайте для себя расслабляющий ритуал, предшествующий сну. Например, чтение книги или расслабляющая ванна; Занимайтесь спортом. Утром делайте разминку или совершайте длительные прогулки на свежем воздухе; Не переедайте перед сном, но, если вы не можете заснуть на голодный желудок, легкий ужин вам не помешает; Не пейте кофе за шесть часов до сна; Не совмещайте прием алкоголя со снотворными препаратами и другими лекарствами; Не злоупотребляйте снотворными препаратами, они вызывают привыкание. Если вышеописанные методы вам не помогли, следует обратиться за консультацией к сомнологу.

Суть  метода - непрерывная  запись  электроэнцефалографического  сигнала  и  видеоизображения  пациента  в  течение  длительного  времени.  Информативность и  достоверность  видео – ЭЭГ - мониторинга – 88-95%!  в  то  время, как  информативность  обычной  рутинной  ЭЭГ – 30%. Напомним, что рутинное ЭЭГ - это неинвазивный метод исследования функционального состояния головного мозга путем регистрации его биоэлектрической активности.

Варианты  видео-ЭЭГ:

- суточный
- дневной
- ночной

Минимальная  продолжительность  исследования  4-6  часов,  максимальная  не  лимитирована  (до 7-14  суток). 

Стандартная  длительность  записи:

ночной – 7-12 час
дневной – 4-6 чаc
суточный – от 1 до нескольких суток

 Преимущества  видео-ЭЭГ- мониторинга перед  рутинной  (стандартной)  ЭЭГ:

-  Возможность длительной записи  ЭЭГ,  неограниченных  по  продолжительности, что  позволяет  достоверно  локализовать  источник  эпилептиформной  активности,  исключить  или  подтвердить  наличие  нескольких  источников  эпилептической  активности.  Максимальную  ценность  для  диагностики  представляет  визуализация  и анализ  эпилептических  приступов,  возможность  проведения  тестирования  во  время  приступа,  создание  условий,  провоцирующих  приступ (например,  просмотр  ТВ  или  работой  на  компьютере).
-  Возможность записи ЭЭГ- сна

Принципиальное  значение  в  диагностике  эпилепсии  имеет  электроэнцефалография  сна.  Регистрация  ЭЭГ  в  течение  одной  минуты  поверхностного сна  даёт  больше  информации  для  диагностики  эпилепсии,  чем  1 час  исследования  в  состоянии  бодрствования.  Это  связано  с  тем,  что  интенсивность  проявлений  эпилептической  активности  увеличивается  в  1  и  2  фазах  сна.  Поэтому  всем  пациентам  с  эпилептическими  приступами  и  отсутствием  эпилептической  активности  в  обычной  (рутинной)  ЭЭГ,  проведённой  по  стандартной  методике,  показан  видео – ЭЭГ -мониторинг  с  обязательной  записью  сна.

ПОКАЗАНИЯ:

• 1-й судорожный  приступ
• Диагностика эпилепсий  и  эпилептических  синдромов
• Пароксизмальные состояния  неясного  генеза,  вызывающие  подозрение  на  наличие  эпилепсии
• Фармакорезистентные приступы (не  поддающиеся  медикаментозному  лечению) – с  целью  выявления  псевдоэпилептических  пароксизмов  или  уточнения  формы  эпилепсии
• Генерализованные судорожные  приступы  в  детском  и  подростковом  возрасте
• Пароксизмы неуточнённой  этиологии
• Прехирургическое обследование
• Контроль эффективности  лечения
• Подготовка к  отмене  противосудорожной терапии
• Субклиническая эпилептическая  активность

                               Особенности  применения  Видео-ЭЭГ  у  взрослых:

• Дифференциальная диагностика  неэпилептических  пароксизмов  (транзиторная  ишемическая  атака,  кардиогенные,  конверсионные  приступы,  истерические  приступы  и  т.д.).
• Бессудорожный постинсультный  и посттравматический статус
• Синдром  беспокойных  ног
  

Показания к проведению ЭЭГ у детей:

• - судороги;
• - эпилепсия;
• - утренние и вечерние головные боли;
• - вспыльчивость, агрессивность, раздражительность, неадекватное поведение;
• - задержка психического развития;
• - нарушение сна;
• - частый плач ребенка;
• - эпизоды отключения сознания;
• - сотрясение головного мозга;

Специальной подготовки ребенка к проведению  ЭЭГ- мониторинга не требуется, но рекомендуется накануне не давать ребенку высыпаться, исключить просмотр телевизора, игры на компьютере; кожа головы должна быть чистой. 

Противопоказаний  к  проведению  видео – ЭЭГ - мониторинга  нет